thiénopyridines interférer avec l'activation plaquettaire en bloquant sélectivement et de manière irréversible une sous-unité du récepteur de l'adénosine diphosphate. Ceci permet d'obtenir un effet anti-agrégant plaquettaire qui est additif à l'inhibition de la voie de la thromboxane A2 par l'aspirine.
Le bénéfice clinique issu de la combinaison de l'aspirine et une thiénopyridine premier est devenu évident avec des essais démontrant l'efficacité de ces agents dans la prévention de la thrombose subaiguë après stenting.4 coronaire suite, des études cliniques à grande échelle ont montré que la thérapie à long terme (9 à 12 mois ) avec aspirine et du clopidogrel réduit les complications ischémiques par rapport à l'aspirine seule chez les patients atteints syndromes5 coronarien aigu ou après revascularization.
6 coronarienne percutanée Dans la population de patients atteints de syndromes coronariens aigus, la thérapie antiplaquettaire double commence à réduire les résultats indésirables dès les 2 heures après l'administration et l'ampleur de l'avantage développe sur 9 mois.5 suivante ailleurs, plusieurs lignes de preuves suggèrent que la plus grande répression des événements ischémiques chez les patients subissant une revascularisation coronaire percutanée est atteint si une dose de charge de 300 à 600 mg de clopidogrel est administré 2 à 6 heures avant la procédure d'intervention est started.
6-8 Cette période de pré-traitement reflète probablement le temps nécessaire pour que le clopidogrel pour obtenir un effet antiplaquettaire presque maximal. Le poids de la preuve de l'essai clinique soutient ainsi, et les lignes directrices recommandent, en commençant bithérapie antiplaquettaire précoce chez les patients présentant une syndromes9 coronarien aigu ou en amont de prévu coronarienne percutanée intervention.10 La nécessité pour l'administration précoce de clopidogrel, cependant, crée une difficulté logistique.
Si cet agent est administré tôt dans le cours de traitement pour le syndrome coronarien aigu ou heures avant la revascularisation coronaire percutanée (y compris élective et procédures ad hoc), de nombreux patients ont reçu le clopidogrel avant la définition angiographique de leur anatomie coronaire. Un sous-ensemble de ces patients sera alors constaté que la maladie coronarienne mieux traités par la chirurgie de pontage de l'artère coronaire.
L'effet antiplaquettaire du clopidogrel nécessite jusqu'à 5 jours à se dissiper après qu'il a été supprimé, et la chirurgie cardiaque effectuée avant cette date semble porter un risque accru de complications hémorragiques. Plusieurs rapports ont suggéré une association entre l'utilisation du clopidogrel préopératoire et postopératoire bleeding.
11,12 Ces petites séries inclus moins de 120 patients qui avaient reçu du clopidogrel dans les 7 jours de la chirurgie de pontage de l'artère coronaire et ont été retrouvés à nécessiter une transfusion plus fréquentes et plus réintervention chirurgicale pour contrôler bleeding.11,12 intéressant, il y avait une tendance vers moins de décès, infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux et chez les patients qui ont reçu le clopidogrel préopératoire dans un study.
12 Dans la plus grande série à ce jour signalé, 415 patients qui avaient reçu le clopidogrel sein 7 jours de la chirurgie coronarienne ont été comparés à 1944 patients qui avaient pas reçu l'utilisation de clopidogrel préopératoire clopidogrel.13 dans cette étude a été associée avec une 2 à 3 fois-augmentation des globules rouges du sang et la transfusion de plaquettes et une augmentation de 5 fois de réintervention chirurgicale pour contrôler le saignement. Aucune étude n'a démontré une influence de clopidogrel sur la mortalité opératoire.
Dans ce numéro de Circulation, Kapetanakis et collègues14 apportent une preuve supplémentaire d'une relation entre l'utilisation de clopidogrel et de saignements chirurgicaux parmi les 1572 patients ayant subi une chirurgie de pontage exclusivement hors-pompe artère coronaire. Cette population est d'intérêt parce que les procédures hors-pompe sont censés diminuer les complications hémorragiques par rapport à la chirurgie de greffe de l'artère coronaire en utilisant cardio bypass.
13 Un total de 281 patients qui avaient reçu du clopidogrel dans les 7 jours de la chirurgie ont été comparés à 1291 patients ayant pas reçu clopidogrel préopératoire. Après contrôle des prédicteurs connus d'augmentation de saignements chirurgicaux (âge avancé, le sexe féminin, petite surface corporelle, l'ascendance afro-américaine, l'insuffisance rénale, et>